به گزارش روابط عمومی بیمارستان حمایت مادران شهید اکبرآبادی دانشگاه علوم پزشکی ایران، با توجه به میزان بروز و مرگ و میر بالای بیماری تب دانگ در جهان و همسایگی ایران با کشورهایی که اپیدمی‌های بزرگ این بیماری را در سال‌های اخیر گزارش کرده‌اند، ضرورت توجه به آن از اهمیت بیشتری برخوردار است، بنابراین سوپر وایزر کنترل عفونت بیمارستان حمایت مادران شهید اکبرآبادی دوره آموزشی موثری را برای کارکنان این مرکز برگزار کرد که موارد زیر در قالب توصیه‌های کلیدی ارائه شد.

 

نقطه شروع برنامه ریزی نظام مراقبت بیماریهای منتقله از پشه آئدس در ایران از سال ۱۳۹۰ بوده و از سال1395 در کشور به شیوه جدید راه اندازی شده است و علاوه بر جاری بودن نظام مراقبت انسانی در کل کشور، تمام مبادی ورودی کشور نیز تحت پوشش مراقبت حشره شناسی قرار گرفته است، از جمله استان‌هایی که این پشه گزارش شده در هرمزگان، سیستان و بلوچستان، لارستان، شیراز، بندرعباس و گیلان است.

روش‌های انتقال بیماری

 

انتقال از پشه به انسان و  انسان به پشه است. روش اصلی انتقال از طریق پشه ناقل است ولی شواهدی وجود دارد که احتمال انتقال از مادر به نوزاد به میزان کمی وجود داشته و بستگی به زمان عفونت مادر باردار دارد و احتمال بدنیا آمدن زود هنگام نوزاد و اضطراب جنینی نوزاد با وزن پایین مطرح است.

دوره نهفتگی

دوره نهفتگی بیماری ۴ تا ۱۰ روز بعد از گزش انسان توسط پشه آلوده است. انتقاال با گزش پشه آئدس اجیپتی و آئدس آلبوپیکتوس، به خصوص پشه آئدس اجیپتی صورت می‌پذیرد. اوج خون خواری ۲ ساعت بعد از طلوع آفتاب و چند ساعت قبل از غروب است. البته بعضی از اپیدمی‌های دانگ ناشی از انتقاال از طرف آئدس آلبوپیکتوس رخ داده اند. بیماران در تمام طول زمان ویرمی می توانند برای پشه‌ای که آنها را گزش می‌کنند آلوده کننده باشند (قبل از شروع تب تا انتهای دوره تب دار( پشه ۸ تا ۱۲روز بعد از خوردن خون آلوده به ویروس تا پایان زندگی‌اش آلوده کننده خواهد بود.

فازهای عفونت دانگ

فاز تب که اغلب ۲ تا ۷ روز طول می‌کشد. مرحله تب دار به صورت ناگهانی شروع شده و ۲ تا ۷ روز طول می‌کشد و ممکن است دو مرحله‌ای باشد. سایر علائم بیماری شامل سر درد شدید – درد عضلانی – درد مفصلی – درد استخوانی – درد حدقه چشم – بی اشتهایی – استفراغ – بثورات جلدی ماکولر یا ماکولوپاپولر و تظاهرات خونریزی خفیف مثل پتشی - اکیموز – پورپورا - خونریزی از بینی و لثه – هما چوری و تست تورنیکه مثبت است. در طول ۴۸ ساعت اول بعضی بیماران گلو درد و قرمزی حلق و صورت بر افروخته دارند. تظاهرات خفیف خونریزی به عنوان مثال ممکن است پتشی و خونریزی مخاطی ( بینی و لثه(دیده شود. کنترل علائم هشدار به منظور تشخیص پیشرفت به فاز بحرانی حیاتی است.

 

علائم هشدار دهنده بیماری دانگ شدید در اواخر مرحله تب دار ظاهر می‌شود و این زمانی است که تب بیمار به سمت قطع شدن می‌رود. در این مرحله مریض دارای استفراغ‌های مکرر، درد شدید شکم، خونریزی از مخاط ها، اشکال در تنفس، علائم شوک هیپوولمیک، کاهش سریع پلاکت‌های خون و افزایش هماتوکریت هستند.

فاز بحرانی وضعیت بیمار رو به وخامت می‌گذارد. معمولا ۲-۱ روز طول میکشد. فاز بحرانی با بی‌تب شدن شروع می‌شود و معمولا ً ۲۴ تا ۴۸ ساعت طول می‌کشد. اکثر بیماران در طی این فاز رو به بهبود می‌روند اما بعضی‌ها هم دچار نشت پلاسما قابل توجه می‌شوند که دلیل اصلی آن افزایش چشمگیر تراوا یی(نفوذپذیری) عروق است. در ابتدای  این مرحله (جبران فیزیولوژیک) مکانیسم اصلی نگهداری گردش خون به اندازه کافی است. فشار خون دیاستولیک بالا می‌رود. اوایل که علائم شوک ظاهر می‌شود مریض ممکن است در ظاهر وضع عمومی نگران کننده‌اینداشته باشد ولی وقتی افت فشار ظاهر شد یک مرتبه فشار خون سسیتولیک پایین می‌افتد و به دنبال آن شوک غیر قابل برگشت شده و مرگ اتفاق می‌افتد و حتی احیای بیمار هم نتیجه نمی‌دهد. بیماران ممکن است به دلیل نشت پلاسما دچار پلورال افیوژن یا آسیت شوند، هیپوپروتئینمی و افزایش هماتوکریت رخ می‌دهد. بیماران همچنین ممکن است علائم خونریزی شدید، استفراغ خونی، خونریزی از مقعد، ملنا و خونریزی از واژن شوند به خصوص اگر شوک طول کشیده باشد. بیماران مبتلا به دانگ شدید ممکن است با علائم هپاتیت، میوکاردیات، پانکراتیت یا آنسفالیت مراجعه کنند.

فاز نقاهت  در این مرحله ایمنی در برابر سروتیپ عامل بیماری ایجاد می‌شود. بهبودی در حال عمومی بیمار دیده میشود. این فاز وقتی شروع می‌شود که نشت پلاسما فروکش می‌کند و مایعات خارج شده از عروق شروع به بازگشت به داخل عروق (جذب مجدد) می‌کنند. هماتوکریت با ثبات‌تر می‌شود و یا حتی ممکن است کاهش پیدا کند. وضعیت همودینامیک بیمار بهتر شده و ادرار مجددا ً برقرار می‌شود و گلبول‌های سفید هم شروع به افزایش میکنند. بیماران ممکن است در این مرحله بثورات جلدی اریتماتوز پیدا کنند که بعدا ً پوسته پوسته شده و خارش دارد.

درمان

درمان به شکل خلاصه به شرح زیر آمده است، در این خصوص مراجعه به دستورالعمل کشوری «درمان بیماریهای منتقله آئدس» اکیدا توصیه می‌شود.

گروه A : درمان سرپائی:

درمان در بیمارانی صورت می‌پذرد که  مایعات کافی را تحمل می‌کنند. هر ۶ ساعت دفع ادرار دارند. هیچ علامت هشدار  بویژه هنگامیکه تب برطرف می‌شود، ندارند.  هماتوکریت نرمال دارند. درمان اختصاصی برای دانگ وجود ندارد. داروهای کاهنده تب و مسکن برای کنترل علائم و تب بکارمی روند .بهترین گزینه استفاده از استامینوفن است. از مصرف غیر استروئیدی باید خود داری شود. زیرا موجب افزایش احتمال خونریزی می‌شود. ضمنا  باید از مصرف رقیق کننده خون خودداری شود.

گروه B : ضرورت بستری وجود دارد

دارای علائم هشدار - بدون علائم هشدار اما همراه با بیماری زمینه‌ای که بیماری دانگ و درمان آن را پیچیده می‌کند (به عنوان مثال بارداری، شیرخوار، سالمندی، چاقی، دیابت، فشارخون، نارسایی قلبی، نارسایی کلیه و بیماری همولیتیک مزمن بیماری سیکل سل و اتوایمون(  شرایط اجتماعی خاص بعنوان مثال تنها زندگی کردن، یا اقامت در محل‌هاییکه فاصله زیادی از مراکز درمانی داشته یا سیستم حمل و نقل مناسبی ندارند.

گروه  C: بیماران دانگ شدید که نیاز به درمان و ارجاع فوری دارند

نشت شدید پلاسما که به شوک دانگ و یا احتباس مایعات با تنگی نفس منجر می‌شود، هموراژی شدید، اختلال شدید ارگانها (آسیب کبدی، اختلال کلیوی، کاردیومیوپاتی، انسفالوپاتی یاانسفالیت( مراقبت صحیح پزشکی و حضور نیروی با تجربه بهداشتی درمانی در دانگ شدید، میزان مرگ و میر را از ۲۰ درصدبه ۱ درصدکاهش می‌دهد.

نکته

بیماران گروه A پس از تشخیص هفته‌ای یک نوبت تا دو هفته و بیماران گروه  CوB در هفته اول پس از ترخیص از بیمارستان به صورت یک روز در میان و در هفته دوم، دو نوبت در هفته از سوی پزشک ویزیت می‌شوند.

واکسیناسیون

واکسن دانگ بنام دنگ واکسیا در چندین کشور به ثبت رسیده است. این واکسن یک واکسن ۴ ظرفیتی بوده و به صورت زنده ضعیف شده (نو ترکیب) است. چندین نوع واکسن دیگر نیز مراحل بررسی‌های بالینی خود را طی می‌کنند. واکسیناسیون دانگ فقط باید براساس ضرورت‌های جغرافیایی (سطح ملی و حتی استانی) و در جایی که اطلاعات اپیدمیولوژیک نشان دهنده بار بالای بیماری است مورد ملاحظه قرار گیرد.

راه‌ های پیشگیری از تب دانگ

تخلیه و تمیز کردن مرتب ظروف محتوای آب مانند گلدان‌های شیشه ای، ظروف زیرگلدان، ظروف آب پرندگان و حیوانات و موارد مشابه. (هر دو روز یکبار) ، تعبیه درب روی ظروف محتوای آب مانند تانکر و بشکه، جلوگیری از تجمع آب در زیرکولر، جلوگیری از تجمع آب راکد در زباله‌ها و ضایعات جامد مانند ظروف رها شده، ضایعات اتومبیل، لنج و قایق و لاستیک، از طریق پوشاندن یا جمع آوری آنها، وارونه کردن اجسام در معرض باران مانند ظروف و قایق‌های بلااستفاده، پوشیدن لباس‌های آستین بلند و شلوار بلند و جوراب از راه‌های پیشگیری از تب دانگ بوده و ضروریست در زمان مسافرت به مناطق همه گیری بیماری از قلم دافع حشرات بر روی مناطقی از پوست که با لباس پوشیده نمی‌شود، استفاده شود.

بر اساس این گزارش، استفاده از پشه بند در صورتی که در طی روز در فضای باز استراحت می‌کنید، نصب توری روی درب و پنجره‌ها و اطمینان از سالم بودن آنها ضروری بوده و در مناطق همه گیری بیماری از بازکردن پنجره‌های بدون توری اتاق هتل خودداری شود.

 

افرادی که قبلا یک بار به تب دانگ مبتلا شده‌اند (واکنش شدید سیستم ایمنی)، مبتلایان به دارای نقص سیستم ایمنی، بانوان باردار و کودکان زیر یکسال به تب دانگ شدیدتری مبتلا می‌شوند.

 

تب، سردرد شدید، درد مفاصل، استخوان‌ها و عضلات، درد پشت چشم، بی‌اشتهایی و استفراغ، درد شدید شکم، خونریزی از بینی و دهان، اختلال در تنفس، علائم شوک به دلیل کم آبی بدن (افت شدید فشارخون)، کاهش سریع پلاکت‌های خون و افزایش غلظت خون از علایم ابتلا به تب دانگ است.