به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی ایران، روز جهانی ایمنی بیمار هر سال در تاریخ ۱۷ سپتامبر (۲۶ شهریور) برگزار می‌شود؛ این روز توسط سازمان جهانی بهداشت  به رسمیت شناخته شد و ریشه در مصوبه مجمع جهانی بهداشت دارد؛ هدف از این روز ارتقای آگاهی عمومی، ایجاد فرهنگ ایمنی در بیمارستان‌ها، تشویق به گزارش‌دهی خطاها، و تأکید بر اینکه ایمنی بیمار یک اولویت جهانی سلامت است.

 

شعار روز جهانی بیمار در سال ۲۰۲۵ «ایمنی بیمار از آغاز – مراقبت ایمن برای نوزادان و کودکان» انتخاب شده؛ این روز فرصتی برای بسیج سیاست‌گذاران، پزشکان، پرستاران، داروسازان، و حتی بیماران و خانواده‌ها برای حرکت به سوی مراقبت ایمن‌تر است.

 

 مرگ و میر ناشی از به خطر افتادن ایمنی بیمار در جهان

سازمان جهانی بهداشت گزارش می‌دهد، در کشورهای کم‌ و متوسط‌درآمد (LMICs)، سالانه حدود ۱۳۴ میلیون رویداد زیانبار رخ می‌دهد. این رویدادها به ۲.۶ میلیون مرگ قابل پیشگیری منجر می‌شوند.

 

در کشورهای با درآمد بالا حدود ۱ نفر از هر ۱۰ بیمار بستری در بیمارستان آسیب می‌بیند و در کشورهای کم‌ و متوسط‌درآمد ۴ نفر از هر ۱۰۰ بیمار بستری ممکن است به علت مراقبت ناایمن جان خود را از دست بدهند.

 

علاوه بر این، کیفیت ناکافی خدمات سلامت در کشورهای کم‌ و متوسط‌ درآمد با ۵.۷ تا ۸.۴ میلیون مرگ سالانه ارتباط دارد.

 

یک مطالعه معروف (BMJ 2016) در آمریکا نشان داد که خطاهای پزشکی می‌توانند سومین علت مرگ در این کشور باشند. گرچه این مطالعه محل نقد است، اما اهمیت موضوع را روشن می‌کند. حتی در سیستم‌های درمانی پیشرفته نیز خطاهای پزشکی تهدیدی جدی‌ هستند.

 

وضعیت ایمنی بیمار در ایران

مرور نظام‌مند (۲۰۲۱) شیوع کلی عفونت های بیمارستانی در ایران را حدود ۱۱.۱٪ گزارش کرد. همچنین داده‌های سال ۲۰۲۳ نیز بروز بالای HAI در بیمارستان‌های ایران را نشان می‌دهد.

 

شایع‌ترین انواع عفونت های بیمارستانی در جهان و البته در ایران شامل پنومونی ناشی از ونتیلاتور، عفونت ادراری ناشی از سوند وعفونت محل جراحی می شوند.

 

خطاهای دارویی

فراتحلیل ۲۰۲۴ نرخ خطای دارویی در بیمارستان‌های ایران را میانگین ۱۰.۹٪ برآورد کرده است و علل آن شامل کمبود آموزش، فشار کاری بالا و ضعف سیستم‌های هشدار دارویی می شوند. همچنین افزایش طول بستری، افزایش هزینه‌ها، بروز عوارض شدید و حتی مرگ از پیامدهای خطاهای دارویی هستند.

 

کم‌گزارشی خطاها

مطالعه‌ای در ۲۰ بیمارستان شمال ایران نشان می دهد از ۳۱۷٬۹۶۶ پذیرش بیمارستانی، فقط ۱۸۲ خطا یعنی 6 صدم درصد گزارش شد ه است. موانع اصلی گزارش‌دهی شامل فرهنگ سرزنش، ترس از تنبیه و پرونده قضایی، زمان‌بر بودن فرآیند گزارش و نبود بازخورد از گزارش‌ها می شوند.

 

بنابراین می توان نتیجه گرفت که آمارهای رسمی درباره مرگ ناشی از مراقبت ناایمن در ایران به احتمال زیاد بسیار کمتر از واقعیت است.

 

تحلیل ریشه‌ای علت و نقش آن در ایمنی بیمار

تحلیل ریشه ای علت یک روش سیستماتیک و ساختاریافته برای بررسی رویدادهای ناخواسته و خطاها با هدف یافتن علل بنیادی به جای تمرکز صرف بر مقصر است.

 

جمع‌آوری اطلاعات (پرونده پزشکی، مصاحبه، بازدید محیط)، ترسیم خط زمانی رویداد، شناسایی عوامل مؤثرانسانی، تجهیزات، سازمانی و سیاست‌ها، تحلیل ریشه ای، تدوین اقدامات اصلاحی و پایش آن مراحل تحلیل ریشه ای را تشکیل می دهند.

 

پیشگیری از تکرار خطا، ارتقای کیفیت سیستم سلامت و ایجاد فرهنگ یادگیری از دستاوردهای تحلیل ریشه ای علت در ایمنی بیمار هستند، همچنین  نتایج به دست آمده می تواند مبنای سیاست‌های ایمنی نظام های سلامت باشند.

 

 مقصرجویی فردی، خروجی‌ها سطحی یا غیرکاربردی، عدم اجرای اقدامات اصلاحی یا پایش آن، زمان‌بر و پرهزینه بودن  و ضعف در انتقال تجربه و یادگیری به سازمان‌های دیگر از موانع تحلیل ریشه ای علت در ایمنی بیمار هستند.

 

در ایران نیز فرهنگ سرزنش که مانع ارائه گزارش می شود، همچنین کمبود آموزش تیم‌ها، نبود الزام ملی و منابع ناکافی شامل زمان و نیروی انسانی و عدم توجه به توصیه ها از جمله موانع تحلیل ریشه ای علت در ایمنی بیمار به شمار می روند.

 

گام‌های افزایش ایمنی بیمار

 

1. فرهنگ گزارش‌دهی بدون سرزنش → اساس ارتقای ایمنی.

2. استانداردسازی و پروتکل‌ها → WHO Checklists، پروتکل پیشگیری HAI، تأیید دوز دارو.

3. آموزش و توانمندسازی پرسنل → آموزش بالینی، شبیه‌سازی، مهارت‌های تیمی.

4. ارتباطات تیمی مؤثر → استفاده از SBAR.

5. مدیریت منابع انسانی → کاهش شیفت‌های طولانی، تأمین نیروی کافی.

6. فناوری‌های ایمن → EHR، سیستم هشدار دارویی، تجهیزات استاندارد.

7. پایش و بهبود مستمر کیفیت (CQI + RCA) → تحلیل رویدادها، اقدام اصلاحی، ارزیابی اثربخشی.

 

✍️ گردآوری و تنظیم:

دکتر شهرام شفیعیان متخصص پزشکی قانونی و مسمومیتهای بالینی

Forensic Medicine & Clinical Toxicologist

 

���� منابع:

 

WHO. World Patient Safety Day 2025.

 

WHO. Patient safety – Fact sheet (2023).

 

WHO. Quality health services – Fact sheet (2025).

 

WHO. 10 facts on patient safety.

 

NCBI Bookshelf. Global Health Care Quality.

 

Khammarnia M, et al. Systematic review/meta-analysis of HAIs in Iran.

 

Seifi A, et al. National Update on HCAIs in Iran (2023 data).

 

Isfahani P, et al. Medication error rates in Iranian hospitals (2024).

 

Askarian M, et al. Prevalence of non-reporting of hospital medical errors in Iran (EMHJ 2020).

 

AHRQ PSNet. Root Cause Analysis – Primer.

 

The Joint Commission. Sentinel Event Policy, RCA & Action Plan Framework.

 

NHS England. PSIRF Framework.

 

BMJ Quality & Safety. The problem with root cause analysis (2017).